Cumu hè a colecistectomia laparoscopica

A colecistectomia laparoscòpica hè diventata una tecnica chirurgica matura, chì hè accettata da a maiò parte di i malati cù e caratteristiche di menu traumu, menu dolore è ricuperazione rapida.

(1) Indicazioni

① Calculi biliari sintomatici.

② Colecistite cronica sintomatica.

③ Gallstone cun diametru > 3cm.

④ Calculi biliari pieni.

⑤ Lesioni protuberanti sintomatiche è chirurgicamente indicate di a vesícula.

⑥ I sintomi di colecistite aguda sò stati alleviati dopu à u trattamentu, è ci sò stati indicazioni chirurgiche.

⑦ Hè stimatu chì u paci hè ben toleratu.

(2) Contraindicazioni relative

① Attaccu acutu di colecistite calculosa.

② Colecistite calculosa atrofica cronica.

③ coledocolitiasi secundaria.

④ Storia di a cirurgia abdominal superiore.

⑤ corpu di grassu.

⑥ Hernia abdominal esterna.

(3) Contraindicazione assoluta

① Colecistite aguda cù cumplicazioni gravi, cum'è empiema di a vesícula, gangrena, perforazione, etc.

② Pancreatite acuta biliare.

③ Cù colangitis aguda.

④ Calcoli biliari comuni primari e calcoli biliari intraepatici.

⑤ Ictericia ostruttiva.

⑥ Cancer di a vesícula biliare.

⑦ E lesioni protuberanti di a vesícula sò suspettate di esse cancerous.

⑧ Cirrhosis è ipertensione portale.

⑨ Gravidanza mediu è tardu.

⑩ Infezzione abdominal, peritonite.

Colecistite atrofica cronica, vesícula biliare menu di 4,5 cm × 1,5 cm, spessore di u muru > 0,5 cm (misura ultrasonica).

Accumpagnata da malatie hemorrhagic è disfunzioni di coagulation.

Quelli chì anu una funzione incompleta di l'organi impurtanti, difficiuli di tollerà l'operazione è l'anesthesia, è quelli cun pacemaker cardiac (elettrocoagulazione è electrocautery sò pruibiti).

A cundizione generale hè povira, ùn hè micca adattatu per u funziunamentu o u paci hè vechju, ùn ci hè micca indicazione forte di colecistectomia, hernia diafragmatica.

U scopu di l'indicazione per a cirurgia laparoscopica hè in espansione cù u sviluppu di a tecnulugia. Certi malatii chì eranu urigginariamenti contraindicazioni à a cirurgia sò stati ancu pruvati à esse cumpletati per laparoscopia. Se a coledocolitiasi secundaria hè stata risolta parzialmente da a cirurgia laparoscopica. Dopu avè acquistatu l'esperienza necessaria, più malatie ponu esse trattate da a cirurgia laparoscopica.

(4) Prucedura chirurgica

① Crea un pneumoperitoneu. Fate una incisione d'arcu à longu u bordu inferjuri di a fossa umbilicale, circa 10 mm di longu. Se l'abdomen inferiore hè statu operatu, tagliate a pelle nantu à a riva superiore di a fossa umbilicale per evità a cicatrice chirurgica originale.

L'operatore è u primu assistente tenenu ognunu una pinza per tovaglioli di tela per elevà u muru abdominal da i dui lati di a fossa umbilicale. L'operatore hà tenutu l'agulla di pneumoperitoneum (agulla di Veress) cù u pulgaru è l'indexu di a so manu diritta, esercitu forza nantu à u so polzu, è stabbed in a cavità abdominal verticalmente o ligeramente oblicu in a cavità pelvica.

In u prucessu di puntura, quandu l'agulla rumpia à traversu a fascia è u peritoneu, ci hè un sensu di scuperta duie volte; Ghjudicate se a punta di l'agulla hè intrutu in a cavità abdominal. Una siringa cù saline normale pò esse cunnessu. Quandu a punta di l'agulla hè in a cavità abdominale, mostra a pressione negativa. Cunnette a macchina pneumoperitoneum. Se a pressione di inflazione ùn supera 1.73kpa, indica chì l'agulla pneumoperitoneum hè in a cavità abdominal. Ùn inflate micca troppu veloce à u principiu. Aduprate inflazione di flussu bassu, 1 ~ 2L per minutu.

À u listessu tempu, osservate a pressione intraperitoneale nantu à a machina pneumoperitoneum. A pressione durante l'inflazione ùn deve micca più di 1.73kpa. S'ellu hè troppu altu, indica chì a pusizioni di l'agulla pneumoperitoneum hè incorrecta, l'anesthesia hè troppu pocu è u musculu ùn hè micca abbastanza. L'ajustamentu adattatu deve esse fattu. Quandu l'abdomen cumencia à bulge è u cunfini di dullness di u fegatu sparisce, pò esse cambiatu à l'inflazione automatica di flussu altu finu à u valore predeterminatu (1.73 ~ 2.00kpa) hè righjuntu. À questu tempu, l'inflazione hè di 3 ~ 4L, l'abdomen di u paci hè cumpletamente sbulicatu, è l'operazione pò esse cuminciata.

Sollevate u muru addominale cù una pinza per asciugamani à l'agulla pneumoperitoneum umbilicale è punze cù un trocaru di 10 mm. A prima puntura hà una certa "cecità", chì hè un passu più periculosu in a laparoscopia. Siate più attenti. Rotate u trocaru lentamente è entre in l'agulla in modu uniforme. Quandu entra in a cavità abdominal, ci hè una sensazione chì a resistenza sparisce di colpu. Aprite a valvula d'aria chjusa è u gasu scappa. Questu hè u successu di puntura. Cunnette a macchina pneumoperitoneum per mantene a pressione constante in a cavità abdominal. Allora mette u laparoscopiu è punisce in ogni puntu sottu u monitoraghju di u laparoscope.

In generale, perforate 2 cm sottu à u prucessu xiphoid è mette una carcassa di 10 mm per u ganciu di scaricamentu, l'applicatore di pinza è altri strumenti; Puncture 2 cm sottu à u bordu costale di a linea media clavicular destra o 2 cm sottu à u bordu esterno di u rectus abdominis è u bordu costale di u front axillary cù un trocaru di 5 mm rispettivamente per mette in l'irrigatore è a pinza di presa fissa per a vesícula. À questu tempu, u pneumoperitoneu artificiale è i preparazione sò stati cumpletati.

A causa di a fabricazione di pneumoperitoneum è a prima punitura di trocaru, i grandi vini sanguini è l'intestini in a cavità abdominal pò esse accidentalmente feriti, è ùn hè micca faciule di truvà durante l'operazione. Ricertamenti, assai persone anu fattu una piccula apertura in l'umbilicus per truvà u peritoneu è mette direttamente u trocaru in a cavità abdominal per l'inflazione. Dopu à a fabricazione riescita di pneumoperitoneum, l'operazione hè stata cuminciata.

② Seccione u triangulu di Calot. Pigliate u collu di a vesícula biliare o a bursa di Hartmann cù pinze di presa è trazione à u dirittu superiore. Hè megliu di disegnà u cantu cisticu perpendiculare à u cane biliare cumunu per distinguerà chjaramente i dui, ma fate attenzione à ùn disegnà micca u cane biliare cumunu in un angulu. A membrana serosa nantu à u duct cystic hè stata tagliata cù un ganciu d'elettrocoagulazione, u duct cystic è l'arteria cystic sò stati separati passivamente, è u duct bile cumuni è u duct hepatic cumuni sò distinti. Siccomu hè vicinu à u cane biliare cumuni, l'elettrocoagulazione deve esse usata u più pocu pussibule per evità a ferita accidintali à u cantu biliare cumuni. Aduprate u ganciu di l'elettrocoagulazione per separà u duct cystic upstream è downstream, è vede a relazione trà u duct cystic è u duct bile cumunu. Pone a clip di titaniu u più vicinu à u collu di a vesícula. Ci deve esse abbastanza distanza trà i dui clips di titaniu. U clip di titaniu deve esse almenu 0,5 cm di distanza da u canali biliari cumuni. Tagliate trà i dui clips di titaniu cù forbici, è ùn aduprate micca u tagliu elettricu o l'elettrocoagulazione per prevene i danni à u canali biliare cumunu per via di a cunduzione di calore. Allora truvate l'arteria cistica daretu à ellu è tagliate cù un clip di titaniu. Dopu avè tagliatu l'arteria di a vesícula, ùn tira micca dura per evità di rompe l'arteria di a vesícula, è fate attenzione à u ramu posteriore di a vesícula. Sbuccia con cura la vesícula biliare, l'elettrocoagulazione o l'emostasi con una clip di titane.

③ Colecistectomia. Clamp the gallbladder collu è tira lu in su, accuratamente sbucciallu fora longu u muru gallbladder, è l 'assistente deve assiste à tirà à fà u lettu gallbladder è fegato hannu una certa tensione. Sbuccia cumplettamente a vesícula biliare è mette nantu à a parte superiore destra di u fegatu. U lettu di u fegatu era hemostatic per l'elettrocoagulazione, lavatu cù cura cù saline normale, è verificatu per l'hemorragia è a fuga di bile (un pezzu di gasa hè stata disposta à l'hilum hepatic, è verificatu per a tintura di bile dopu a rimozione). Dopu avè assorbutu tutta l'acqua in a cavità abdominale, trasfiriu u laparoscopiu à a manica più bassa di u prucessu xiphoid è dà u modu à l'incisione umbilicale, cusì chì a vesícula biliare chì cuntene e petre più di 1cm pò esse eliminata da l'incisione umbilicale cù struttura libera è espansione faciule. Sì i petri sò chjuchi, ponu ancu esse eliminati da u pirtusu di puntura sottu u prucessu xiphoid.

④ Eliminate a vesícula. Mettite a pinza dentata in a cavità addominale da a cannula à l'ombelicale, pigliate l'estremità residuale di u duct cystic sottu monitoraghju, trascinate lentamente a vesícula biliare in a guaina di a cannula è tirala fora inseme cù a guaina di cannula. Quandu pigliate a vesícula, fate attenzione à mette a vesícula nantu à u fegatu per evità a ferita accidintali à u canali intestinali da una pinza affilata. Se a petra hè grande o a tensione di a vesícula hè alta, ùn tira micca fora cù forza per evità a rupture di a vesícula è a fuga di petri è bile in a cavità abdominal. À questu tempu, l'incisione pò esse allargata cù pinze vascular è pigliate fora, o l'incisione pò esse allargata à 2,0 cm cù un expander. Se a petra hè troppu grande, l'incisione pò esse allargata. Se a bile filtra in a cavità abdominale, a gasa umida deve esse usata per entra da l'incisione umbilicale per succione a bile.

Se a petra hè troppu grande per esse sguassata da l'incisione, pudete ancu apre a vesícula prima, sughjendu a bile in a vesícula cun un aspiratore, è pigliate una per una dopu à sfracicà a petra cù forcipi. Se si trova una petra per cascà in a cavità abdominale, pigliate. Dopu avè verificatu chì ùn ci hè micca sangue è liquidu in a cavità abdominale, tira u laparoscopiu, apre a valvula di a cannula per scaricate u gasu di diossidu di carbonu in a cavità abdominale, è poi tira fora a cannula. L'incisione cù una cannula di 10 mm hè suturata cù un filu fino cum'è fascia capa per 1 ~ 2 punti, è ogni incisione hè chjusa cù film adesivo sterile.

(5) Cumplicità maiò

① Lesione delle vie biliari. A ferita di i biliari hè una di e complicazioni più cumuni è serii di a colecistectomia laparoscopica.

L'incidenza di a ferita di u bile è a fuga di bile hè di circa 10%. Si deve esse pagatu abbastanza attente. Hè principarmenti duvuta à l'anatomia pocu chjaru di u triangulu di Calot, in particulare a mancanza di vigilanza contr'à a variazione cumuna di u cantu biliare cumuni o cisticu. Quandu si separanu u duct cystic, u bile duct hè stata inadvertitamente danatu termicamente, ùn ci era micca una fuga di bile durante l'operazione, è a necrosi è a caduta di u tissutu in l'area termale dannighjata dopu l'operazione puderia ancu causà fuga di bile. Inoltre, ci sò spessu grandi biliari vagali in u lettu di a vesícula. L'elettrocoagulazione intraoperatoria ùn pò micca coagulà cumplettamente, è a fuga di bile pò ancu esse formata. I manifestazioni principali di a ferita di i biliari sò u dulore severu di l'addominale superiore, a frebba alta è l'icterizia. I Pacienti cù manifestazioni tipiche sò generalmente trattati in tempu dopu l'operazione; In ogni casu, uni pochi di pazienti anu dimustratu solu distensione abdominal, mancanza di appetite, frebba bassa è esacerbazione progressiva. Tali pazienti deve esse attentamente osservatu. Hè statu infurmatu chì l'accumulazione di bile intraabdominale hè stata truvata uni pochi di mesi dopu l'operazione. Per ghjudicà s'ellu ci hè una fuga di bile dipende principalmente da l'ultrasound o CT, è dopu cunfirmatu da una puntura d'agulla fina sottu a guida di ultrasound o CT o hepatocholangiography radionuclide.

② Ferita vascular. Unu hè l'emorragia massiva causata da una ferita à a punta di l'agulla à l'aorta abdominal, l'arteria iliaca o i vasi mesenterici durante u pneumoperitoneum è u trocaru. Ci sò parechji rapporti di morte causata da a punzione di trocar. Dunque, dopu à u pneumoperitoneu successu, a laparoscopia duverebbe sguardu in tuttu l'abdomen una volta per prevene a ferita vascular mancante.

L'altru hè l'anatomia pocu chjaru di u portale hepatic o u clamping sbagliatu di l'arteria epatica diritta o l'arteria epatica propria per via di un sanguinamentu di l'arteria di a vesícula. Ci hè ancu rapporti di ferita di vena porta durante l'anatomia. Ci sò stati rapporti di necrosi epatica diritta causata da un clamping sbagliatu di l'arteria epatica.

③ Ferita intestinali. I feriti intestinali sò soprattuttu feriti accidentali causati da l'elettrocoagulazione, soprattuttu perchè u ganciu di l'elettrocoagulazione ùn hè micca postu in a stampa di monitorizazione TV è ùn si trova micca. U dulore abdominal, a distensione abdominal è a frebba si verificanu dopu l'operazione, risultatu in peritonite seriu, è a so mortalità hè alta.

④ Hemorragie intraperitoneale postoperatoria. L'emorragia intraperitoneale postoperatoria hè ancu una di e complicazioni serii di a cirugia laparoscòpica. I parti feriti sò principalmente i vini sanguini vicinu à a vesícula, cum'è l'arteria hepatica, a vena porta è l'aorta abdominal o a vena cava durante a punzione periumbilicale. I manifestazioni eranu shock hemorrhagic, bulge abdominal è fallimentu circulatori perifèricu. A cirurgia aperta deve esse realizatu immediatamente per impedisce u sanguinamentu.

⑤ Enfisema sottocutaneo. I causi di l'enfisema subcutaneous sò i seguenti: prima, quandu facia u pneumoperitoneu, l'agulla di pneumoperitoneum ùn hà micca penetratu u muru addominale, è u diossidu di carbonu d'alta -pressure in a subcutaneous; Siconda, per via di a piccula incisione di a pelle, u trocaru hè incrustatu assai strettu, è a perforazione di u peritoneu hè relativamente solta. Duranti l'operazione, u gasu di diossidu di carbonu si filtra in a capa inferiore di a pelle di u muru abdominal. L'esame postoperatoriu pò truvà a pronuncia di torsione subcutanea abdominale, in generale senza trattamentu speciale.

⑥ Altri. Cum'è l'hernia incisionale, infezzione incisionale è abscess abdominal.